第十三章 选择
田康的病例值得一篇新英格兰报道。只要他确实因为感染导致的炎症反应而收益，并且肿瘤大面积缩小，那这篇文章不光能值得一篇新英格兰，它甚至有可能引导研究者们研发出一种全新的、用于治疗霍奇金淋巴瘤的方案。
但这并不是现在孙立恩需要关心的事儿，至少他不打算马上就把田康像个大宝贝一样藏起来——田康还在康复阶段，他的新型冠状病毒核酸检查可还没转阴呢。
现在的关键仍然是对他和其他患者进行抗病毒治疗和生命支持，而非抓着田康，恨不得一天做几百项检测来确定他体内导致肿瘤缩小的变化到底是什么。
“杨一飞病情有进展，但是进展的速度还不是太快。”孙立恩听完了大家的讨论，然后做出了决定，“目前这个情况，暂不考虑使用康复者血浆。还是进行常规抗病毒治疗，加强营养和肠道微环境调整。”
“田康的这个问题……”孙立恩琢磨了一下之后说道，“正常抗病毒治疗，把他的康复者血浆停掉。”
“现在就停？”马永芳医生提出了不同意见，“他的肺部病变还是有的，血氧饱和度也不是特别高，马上停康复者血浆是不是有点冒险？”
孙立恩摇了摇头道，“康复者血浆这个东西也没有一个固定的用量多少，但有一个共识是肯定的——它要有用，效果很快就会展现出来。”
康复者血浆中的主要有效成分是人体内产生的，能够针对新型冠状病毒快速起效的IgG球蛋白。这种蛋白在中和病毒时效率极高，只要滴度足够、且病毒本身没有发生可能导致免疫逃逸的变异，IgG蛋白就能够迅速起效，然后清除人体内的大量病毒。
使用康复者血浆，最大的不确定性就是献浆者血浆内IgG蛋白的特异性程度以及这种特异性蛋白的浓度。浓度过低或者特异性程度不足，都难以满足抗病毒治疗的要求。
可以说，在注射并且观察患者反应之前，谁都不知道这点康复者血浆到底有没有用。
更何况，田康已经接受了一个新型冠状病毒康复献浆者所捐献的400毫升血浆，短时间内，出于防范急性输血不良反应的目的，田康也确实不能再接受康复者血浆注射了。
既然短时间不能再接受注射，而田康确实也出现了好转——那就干脆先把康复者血浆注射给停下来。孙立恩用笔敲了敲桌子，对自己的决定进行了解释，“现在，他的新型冠状病毒感染情况正在好转，而这个好转是持续性的——我们可以认为，这是他体内的免疫系统正在正常发挥作用。而根据目前的观察，这个作用似乎还对他的肿瘤产生了好的影响。”
“停止新的康复者血浆注射，这对于他的负面影响有限。最多就是康复过程稍微缓慢一点。”周策在旁边点头说道，“如果真的是免疫系统作用，导致他的肿瘤开始缩小……那延长康复期，就等于继续且持续性刺激免疫系统工作。这对于他的基础病是有好处的。”
布鲁恩皱着眉头问道，“我不是免疫学方面的专家，也不是肿瘤学方面的研究人员，不过……持续刺激免疫系统，难道不会导致我们一直试图避免的免疫风暴么？”
对于这一点，伯纳德医生有自己的解释，“有一种理论是这样的——免疫风暴，往往发生在单个器官严重感染的患者身上。持续的严重感染，导致大量免疫细胞增殖并且被激活。但被感染的器官是有限的，这些免疫细胞找不到可以攻击的对象，就可能对其他健康的组织进行攻击。”
“但是，这名患者患有霍奇金淋巴瘤，而且是全身转移的那种。”袁平安接过话头说道，“虽然不知道是什么导致患者的免疫系统终于识别出了霍奇金淋巴瘤细胞，但当我们假设他的免疫系统能够正常识别癌细胞……遍布他全身的那些肿胀的、饱含肿瘤细胞的淋巴结就成了免疫细胞攻击的目标。”
“也就是说……”徐有容若有所思道，“他体内的肿瘤，反而成了保护他不出现免疫风暴的挡箭牌？”
孙立恩对于伯纳德的“假说”并不是很感冒，“导致肿瘤风暴的介导因素可不光只是那些游荡在患者体内的免疫细胞，被杀死的肿瘤细胞最后总得有个去处。被巨噬细胞吞噬掉还好，如果肿瘤细胞是被某些免疫细胞诱导凋亡，那这些肿瘤细胞所释放出的细胞质会很快就要了他的命——还是要对他的情况加强观察。”
“我觉得……”一直听着大家说话没有吭声的陈学荣忽然发言道，“会不会是康复者血浆里有什么能够杀死肿瘤的东西？”
“就像……治愈了艾滋病的那两个病例？”布鲁恩饶有兴致的问道，“我记得那两个艾滋病治愈，都是接受了干细胞一直疗法治愈的吧？”
布鲁恩提到的两个病例被称为“伦敦病人”和“柏林病人”，当然严格来说，他们只能被称为“长期缓解”而不是“彻底治愈”。
“也不是完全不可能吧？”徐有容也参与到了讨论中，“IgG蛋白本来就有抗肿瘤的作用，或许就是因为这个，他才出现了好转呢？”
孙立恩叹了口气，打断了各位同僚兴致勃勃的讨论，“如果真的是因为IgG蛋白才导致的肿瘤缩小，那我们应该很快就能观察到他体内的肿瘤卷土重来了。”
献浆者两次血浆捐献之间，必须间隔至少14天。如果真的是因为献浆者的IgG蛋白才导致的肿瘤缩小，那么在这些特异性的蛋白消耗完之后，田康的肿瘤应该就会继续出现进展。
而根据相关规定，如果不是以中和病毒为目的，医生们将无法为田康再次使用康复者血浆。
从田康的身体情况来看，下一个14天就必然会有一个“结果”。假设对肿瘤有效的，真的就是这位不知名献浆者所捐献的康复者血浆……那结果只有两个。要么是他体内的病毒再次卷土重来——而有肾衰竭和晚期肿瘤的田康不大可能抗的过去；要么是他的新型冠状病毒感染彻底康复，医生们将无法再对他使用这种有起效的、含有IgG免疫蛋白的康复者血浆。
“祝他好运吧。”孙立恩无奈道，“好了，讨论就到这儿，我去病房里看看。”
·
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北五区虽然是红区，但本质上仍然是一个住院病区。其他住院病区里有的工作，在这里一项都少不了。
胡佳正在和其他护士进行例行查房，而孙立恩则一头扎进了临时ICU里。临时ICU从设立到现在为止，第一次这么“冷清”。除了抢二床的田康以外，就只有抢一床还躺着一名正在使用ECMO的患者。
这位名叫于新的55岁患者已经连续使用了十天ECMO。在他身旁工作着的ECMO，正是之前潘大姐用过的那台。
这位患者的情况不太理想，虽然血氧饱和度在V-VECMO的支持下始终维持在100%的水平上，但他身上的黄疸却很重。这一方面是因为连续十天使用ECMO所导致的机械性溶血并发黄疸，另一方面……这也是因为他身上突然爆发出来的乙型肝炎病毒。
从状态栏的提示上来看，于新感染乙型肝炎病毒至少也有十五年左右了。而由于之前的抗病毒治疗到位，而且大概也是因为他自身的免疫能力足够强，乙型肝炎在他身上始终是隐匿性的。除了表现出抗HBc阳性以外，他的其他乙肝病毒标志物均为阴性。
但在进入云鹤市传染病院之前，于新先在其他医院接受了对抗新型冠状病毒感染的治疗。他当时的炎性标志物水平非常高，外院的医生为了保住他的性命，不得已给他用了大剂量的糖皮质激素进行免疫抑制治疗。
免疫抑制治疗确实拯救了他的生命，但同时也带来了新型冠状病毒感染的加重，以及突然爆发、打了医生们一个措手不及的急性病毒性肝炎。
考虑到继续使用糖皮质激素进行免疫抑制，可能会直接导致感染杀死患者，外院迅速联系了云鹤市传染病院——这里的治疗组可以实验性使用托珠单抗进行精准炎症风暴阻断，孙立恩已经成了于新的最后希望。
被转送到医院之后，由于新型冠状病毒感染肺炎的加重，气管插管已经不能维持于新的血氧饱和度了。当时接诊的李承平教授当机立断，为于新使用了ECMO进行生命支持。而随后，孙立恩也以“同情用药”为目的，将本不符合入组条件的于新纳入治疗组，然后开始了相关治疗。
除了老三样——托珠单抗、丙球蛋白和CRRT之外，对于新身上突然爆发出来的病毒性肝炎，孙立恩还特意减少了对于新的常规抗病毒治疗。目前所使用的，对抗新型冠状病毒感染的常规抗病毒治疗药物，大部分都是通过肝脏代谢的。
而在于新有急性病毒性肝炎的情况下，任何通过肝脏代谢的药物都可能直接突破肝脏的代谢能力，并且最后让于新已经岌岌可危的肝脏彻底崩溃。
一般在治疗乙肝所导致的急性肝炎、以及慢性肝炎活动期患者时，医生们的首选是绝对卧床，并且嘱咐患者减少饮食中的蛋白质摄入，尽量保持热量和维生素的摄取。减少患者的肝脏代谢压力，并且最终支持着患者在免疫系统的作用下，从急性期转入到静止期，并且开始后续治疗。
通过托珠单抗阻止了炎症风暴之后，对于于新的治疗就陷入了一片泥沼中。常规抗病毒治疗方案会加重肝脏损伤，而不使用抗病毒药物，则可能让他身体内的新型冠状病毒增加猖獗。在托珠单抗的阻断下，于新体内的免疫水平低下。他的急性肝炎究竟什么时候能转成静止期也是个未知数。
难，现在是真的难。孙立恩看着于新就想叹气，现在所有的治疗手段都对于新……效果不好。抗病毒治疗会增加肝脏负担，支持治疗会导致机械性溶血，拖下去他的情况只能越来越差，停止免疫抑制则会让他直接面临免疫风暴。仿佛现在怎么选……于新的最终结局都只能是死。无非是个快点死还是慢点死，死于免疫风暴、肝脏衰竭还是新型冠状病毒而已。
“这个病人的情况还是不好。”就在孙立恩唉声叹气的时候，胡佳走进了病房问道，“你有什么新的想法了么？”
“没有。”孙立恩摇了摇头，“他现在唯一的希望，就是那台正在路上的人工肝了……”
针对患者的情况，孙立恩和吕志民连着开了三天碰头会，最终决定向上级申请一台人工肝脏仪器来进行支持治疗。并且根据于新体内的血红蛋白情况，适时进行全血输注治疗。
为了在输血治疗的过程中，不至于让于新的血容量过高，孙立恩还需要把CRRT的治疗量提起来。
新型冠状病毒导致肺炎的患者，大部分都有肺水肿。他们的出入量需要进行精确调整——对于重症和危重症患者而言，这个调整水平是要以毫升为单位进行计算的。
于新需要输血，因为ECMO导致的持续机械性溶血会源源不断的损伤他血液里的红细胞，并且导致他血液运输氧气的能力下降。
而于新同样也需要减少血容量——如果不对CRRT的工作强度进行调整，血容量上升会迅速加重他的肺水肿症状。这对他的康复非常不利。
除了输血，对于现在的于新而言，人工肝脏也是必须的生命支持设备。
且不说人工肝脏支持下，于新的肝脏终于可以获得一些喘息之机，并且逐步接受抗病毒治疗。就以他现在的机械性溶血水平而言，人工肝脏也是一个非常有用的道具——它能够代替于新的肝脏，代谢相当一部分漂浮在他血液里的血红蛋白。
可问题是……现在整个云鹤，连一台能够借过来的人工肝脏机都没有。
人工肝脏支持系统，本来就是个新生设备。在孙立恩的印象里，似乎也就是四院购置了两台。而其他医院，至少云鹤市传染病院是没有这样的设备的。
李院士带队来云鹤支援的时候，专门带了一台她和她的团队所研发的人工肝脏支持系统，但这套系统目前正在为另一名患者提供支持治疗，根本没办法拆下来送到北五区来拯救于新的性命。
为了搞到这个设备，孙立恩除了向上级部门求援以外，还专门给宋文打了电话要求把设备从宁远调运过来。本来孙立恩以为，这套设备能够跟着第四批医疗组的抵达同时运抵云鹤，结果没想到的是，因为设备太大太重，而第四批医疗组携带的物资太多，这套设备只能通过陆运方式随后运送。
“按理来说今天也该到了啊。”胡佳站在孙立恩旁边嘟囔了两句，“这样吧，我再去打个电话催催看，我觉着今天应该差不多就能到了。”
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但这并不是现在孙立恩需要关心的事儿，至少他不打算马上就把田康像个大宝贝一样藏起来——田康还在康复阶段，他的新型冠状病毒核酸检查可还没转阴呢。
现在的关键仍然是对他和其他患者进行抗病毒治疗和生命支持，而非抓着田康，恨不得一天做几百项检测来确定他体内导致肿瘤缩小的变化到底是什么。
“杨一飞病情有进展，但是进展的速度还不是太快。”孙立恩听完了大家的讨论，然后做出了决定，“目前这个情况，暂不考虑使用康复者血浆。还是进行常规抗病毒治疗，加强营养和肠道微环境调整。”
“田康的这个问题……”孙立恩琢磨了一下之后说道，“正常抗病毒治疗，把他的康复者血浆停掉。”
“现在就停？”马永芳医生提出了不同意见，“他的肺部病变还是有的，血氧饱和度也不是特别高，马上停康复者血浆是不是有点冒险？”
孙立恩摇了摇头道，“康复者血浆这个东西也没有一个固定的用量多少，但有一个共识是肯定的——它要有用，效果很快就会展现出来。”
康复者血浆中的主要有效成分是人体内产生的，能够针对新型冠状病毒快速起效的IgG球蛋白。这种蛋白在中和病毒时效率极高，只要滴度足够、且病毒本身没有发生可能导致免疫逃逸的变异，IgG蛋白就能够迅速起效，然后清除人体内的大量病毒。
使用康复者血浆，最大的不确定性就是献浆者血浆内IgG蛋白的特异性程度以及这种特异性蛋白的浓度。浓度过低或者特异性程度不足，都难以满足抗病毒治疗的要求。
可以说，在注射并且观察患者反应之前，谁都不知道这点康复者血浆到底有没有用。
更何况，田康已经接受了一个新型冠状病毒康复献浆者所捐献的400毫升血浆，短时间内，出于防范急性输血不良反应的目的，田康也确实不能再接受康复者血浆注射了。
既然短时间不能再接受注射，而田康确实也出现了好转——那就干脆先把康复者血浆注射给停下来。孙立恩用笔敲了敲桌子，对自己的决定进行了解释，“现在，他的新型冠状病毒感染情况正在好转，而这个好转是持续性的——我们可以认为，这是他体内的免疫系统正在正常发挥作用。而根据目前的观察，这个作用似乎还对他的肿瘤产生了好的影响。”
“停止新的康复者血浆注射，这对于他的负面影响有限。最多就是康复过程稍微缓慢一点。”周策在旁边点头说道，“如果真的是免疫系统作用，导致他的肿瘤开始缩小……那延长康复期，就等于继续且持续性刺激免疫系统工作。这对于他的基础病是有好处的。”
布鲁恩皱着眉头问道，“我不是免疫学方面的专家，也不是肿瘤学方面的研究人员，不过……持续刺激免疫系统，难道不会导致我们一直试图避免的免疫风暴么？”
对于这一点，伯纳德医生有自己的解释，“有一种理论是这样的——免疫风暴，往往发生在单个器官严重感染的患者身上。持续的严重感染，导致大量免疫细胞增殖并且被激活。但被感染的器官是有限的，这些免疫细胞找不到可以攻击的对象，就可能对其他健康的组织进行攻击。”
“但是，这名患者患有霍奇金淋巴瘤，而且是全身转移的那种。”袁平安接过话头说道，“虽然不知道是什么导致患者的免疫系统终于识别出了霍奇金淋巴瘤细胞，但当我们假设他的免疫系统能够正常识别癌细胞……遍布他全身的那些肿胀的、饱含肿瘤细胞的淋巴结就成了免疫细胞攻击的目标。”
“也就是说……”徐有容若有所思道，“他体内的肿瘤，反而成了保护他不出现免疫风暴的挡箭牌？”
孙立恩对于伯纳德的“假说”并不是很感冒，“导致肿瘤风暴的介导因素可不光只是那些游荡在患者体内的免疫细胞，被杀死的肿瘤细胞最后总得有个去处。被巨噬细胞吞噬掉还好，如果肿瘤细胞是被某些免疫细胞诱导凋亡，那这些肿瘤细胞所释放出的细胞质会很快就要了他的命——还是要对他的情况加强观察。”
“我觉得……”一直听着大家说话没有吭声的陈学荣忽然发言道，“会不会是康复者血浆里有什么能够杀死肿瘤的东西？”
“就像……治愈了艾滋病的那两个病例？”布鲁恩饶有兴致的问道，“我记得那两个艾滋病治愈，都是接受了干细胞一直疗法治愈的吧？”
布鲁恩提到的两个病例被称为“伦敦病人”和“柏林病人”，当然严格来说，他们只能被称为“长期缓解”而不是“彻底治愈”。
“也不是完全不可能吧？”徐有容也参与到了讨论中，“IgG蛋白本来就有抗肿瘤的作用，或许就是因为这个，他才出现了好转呢？”
孙立恩叹了口气，打断了各位同僚兴致勃勃的讨论，“如果真的是因为IgG蛋白才导致的肿瘤缩小，那我们应该很快就能观察到他体内的肿瘤卷土重来了。”
献浆者两次血浆捐献之间，必须间隔至少14天。如果真的是因为献浆者的IgG蛋白才导致的肿瘤缩小，那么在这些特异性的蛋白消耗完之后，田康的肿瘤应该就会继续出现进展。
而根据相关规定，如果不是以中和病毒为目的，医生们将无法为田康再次使用康复者血浆。
从田康的身体情况来看，下一个14天就必然会有一个“结果”。假设对肿瘤有效的，真的就是这位不知名献浆者所捐献的康复者血浆……那结果只有两个。要么是他体内的病毒再次卷土重来——而有肾衰竭和晚期肿瘤的田康不大可能抗的过去；要么是他的新型冠状病毒感染彻底康复，医生们将无法再对他使用这种有起效的、含有IgG免疫蛋白的康复者血浆。
“祝他好运吧。”孙立恩无奈道，“好了，讨论就到这儿，我去病房里看看。”
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胡佳正在和其他护士进行例行查房，而孙立恩则一头扎进了临时ICU里。临时ICU从设立到现在为止，第一次这么“冷清”。除了抢二床的田康以外，就只有抢一床还躺着一名正在使用ECMO的患者。
这位名叫于新的55岁患者已经连续使用了十天ECMO。在他身旁工作着的ECMO，正是之前潘大姐用过的那台。
这位患者的情况不太理想，虽然血氧饱和度在V-VECMO的支持下始终维持在100%的水平上，但他身上的黄疸却很重。这一方面是因为连续十天使用ECMO所导致的机械性溶血并发黄疸，另一方面……这也是因为他身上突然爆发出来的乙型肝炎病毒。
从状态栏的提示上来看，于新感染乙型肝炎病毒至少也有十五年左右了。而由于之前的抗病毒治疗到位，而且大概也是因为他自身的免疫能力足够强，乙型肝炎在他身上始终是隐匿性的。除了表现出抗HBc阳性以外，他的其他乙肝病毒标志物均为阴性。
但在进入云鹤市传染病院之前，于新先在其他医院接受了对抗新型冠状病毒感染的治疗。他当时的炎性标志物水平非常高，外院的医生为了保住他的性命，不得已给他用了大剂量的糖皮质激素进行免疫抑制治疗。
免疫抑制治疗确实拯救了他的生命，但同时也带来了新型冠状病毒感染的加重，以及突然爆发、打了医生们一个措手不及的急性病毒性肝炎。
考虑到继续使用糖皮质激素进行免疫抑制，可能会直接导致感染杀死患者，外院迅速联系了云鹤市传染病院——这里的治疗组可以实验性使用托珠单抗进行精准炎症风暴阻断，孙立恩已经成了于新的最后希望。
被转送到医院之后，由于新型冠状病毒感染肺炎的加重，气管插管已经不能维持于新的血氧饱和度了。当时接诊的李承平教授当机立断，为于新使用了ECMO进行生命支持。而随后，孙立恩也以“同情用药”为目的，将本不符合入组条件的于新纳入治疗组，然后开始了相关治疗。
除了老三样——托珠单抗、丙球蛋白和CRRT之外，对于新身上突然爆发出来的病毒性肝炎，孙立恩还特意减少了对于新的常规抗病毒治疗。目前所使用的，对抗新型冠状病毒感染的常规抗病毒治疗药物，大部分都是通过肝脏代谢的。
而在于新有急性病毒性肝炎的情况下，任何通过肝脏代谢的药物都可能直接突破肝脏的代谢能力，并且最后让于新已经岌岌可危的肝脏彻底崩溃。
一般在治疗乙肝所导致的急性肝炎、以及慢性肝炎活动期患者时，医生们的首选是绝对卧床，并且嘱咐患者减少饮食中的蛋白质摄入，尽量保持热量和维生素的摄取。减少患者的肝脏代谢压力，并且最终支持着患者在免疫系统的作用下，从急性期转入到静止期，并且开始后续治疗。
通过托珠单抗阻止了炎症风暴之后，对于于新的治疗就陷入了一片泥沼中。常规抗病毒治疗方案会加重肝脏损伤，而不使用抗病毒药物，则可能让他身体内的新型冠状病毒增加猖獗。在托珠单抗的阻断下，于新体内的免疫水平低下。他的急性肝炎究竟什么时候能转成静止期也是个未知数。
难，现在是真的难。孙立恩看着于新就想叹气，现在所有的治疗手段都对于新……效果不好。抗病毒治疗会增加肝脏负担，支持治疗会导致机械性溶血，拖下去他的情况只能越来越差，停止免疫抑制则会让他直接面临免疫风暴。仿佛现在怎么选……于新的最终结局都只能是死。无非是个快点死还是慢点死，死于免疫风暴、肝脏衰竭还是新型冠状病毒而已。
“这个病人的情况还是不好。”就在孙立恩唉声叹气的时候，胡佳走进了病房问道，“你有什么新的想法了么？”
“没有。”孙立恩摇了摇头，“他现在唯一的希望，就是那台正在路上的人工肝了……”
针对患者的情况，孙立恩和吕志民连着开了三天碰头会，最终决定向上级申请一台人工肝脏仪器来进行支持治疗。并且根据于新体内的血红蛋白情况，适时进行全血输注治疗。
为了在输血治疗的过程中，不至于让于新的血容量过高，孙立恩还需要把CRRT的治疗量提起来。
新型冠状病毒导致肺炎的患者，大部分都有肺水肿。他们的出入量需要进行精确调整——对于重症和危重症患者而言，这个调整水平是要以毫升为单位进行计算的。
于新需要输血，因为ECMO导致的持续机械性溶血会源源不断的损伤他血液里的红细胞，并且导致他血液运输氧气的能力下降。
而于新同样也需要减少血容量——如果不对CRRT的工作强度进行调整，血容量上升会迅速加重他的肺水肿症状。这对他的康复非常不利。
除了输血，对于现在的于新而言，人工肝脏也是必须的生命支持设备。
且不说人工肝脏支持下，于新的肝脏终于可以获得一些喘息之机，并且逐步接受抗病毒治疗。就以他现在的机械性溶血水平而言，人工肝脏也是一个非常有用的道具——它能够代替于新的肝脏，代谢相当一部分漂浮在他血液里的血红蛋白。
可问题是……现在整个云鹤，连一台能够借过来的人工肝脏机都没有。
人工肝脏支持系统，本来就是个新生设备。在孙立恩的印象里，似乎也就是四院购置了两台。而其他医院，至少云鹤市传染病院是没有这样的设备的。
李院士带队来云鹤支援的时候，专门带了一台她和她的团队所研发的人工肝脏支持系统，但这套系统目前正在为另一名患者提供支持治疗，根本没办法拆下来送到北五区来拯救于新的性命。
为了搞到这个设备，孙立恩除了向上级部门求援以外，还专门给宋文打了电话要求把设备从宁远调运过来。本来孙立恩以为，这套设备能够跟着第四批医疗组的抵达同时运抵云鹤，结果没想到的是，因为设备太大太重，而第四批医疗组携带的物资太多，这套设备只能通过陆运方式随后运送。
“按理来说今天也该到了啊。”胡佳站在孙立恩旁边嘟囔了两句，“这样吧，我再去打个电话催催看，我觉着今天应该差不多就能到了。”
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